Registrace nového zdravotnického zařízení

  - objednávka založení rezervačního systému pro zdravotnické zařízení podle požadovaných parametrů

Povinné údaje jsou označeny hvězdičkou. Pokud si s následujícím formulářem nevíte rady, nevadí, napište nám na email info@nase-ambulance.cz  .

Vyberte tarif :

  *       podrobné informace o tarifech


Údaje o zdravotnickém zařízení ( ke zobrazení pro pacienty do záhlaví rezervačního formuláře ) :

název zdravotnického zařízení :
  *
email zveřejněný pro pacienty ( na základě tohoto emailu bude odvozeno přihlašovací jméno pro přihlášení do administračního rozhraní systému)
  *    

adresa zdravotnického zařízení (zveřejněná pro klienty/pacienty ):
ulice :   *
PSČ :   *
Obec:   *
telefonní čísla :
 ( nepovinné )
odkaz na www stránky zdravotnického zařízení
 (nepovinné )

Firemní kontaktní údaje :

Název firmy / jméno fyzické osoby :
  *

  *
DIČ  (nepovinné)
adresa ( pro placené tarify je použita také k fakturaci) :
ulice   *
obec   *
PSČ   *
kontaktní email ( pro vyřizovaní smluvních záležitostí )   *   
kontaktní telefon   *
kontaktní osoba  (nepovinné)

Rezervační kalendáře - zadejte jméno lékaře případně název pracoviště pro rozlišení jednotlivých rezervačních kalendářů


Vyplňte přesný počet rezervačních kalendářů, které potřebujete. U placených tarifů je celková cena závislá na počtu rezervačních kalendářů.
1.kalendář   *  (Příklady: MUDr.Novák ,  MUDr.Novák - poliklinika)
2.kalendář
3.kalendář
4.kalendář
 
Poznámka: pokud potřebujete založit více než 4 kalendáře, tak nás kontaktujte.