Povinné údaje jsou označeny hvězdičkou. Pokud si s následujícím formulářem nevíte rady, nevadí, napište nám na email info@nase-ambulance.cz .
FREE ( zdarma) BASIC (80,-Kč na 1 rez. kalendář a měsíc) STANDARD (160,-Kč na 1 rez. kalendář a měsíc) * podrobné informace o tarifech
název zdravotnického zařízení : * email zveřejněný pro pacienty ( na základě tohoto emailu bude odvozeno přihlašovací jméno pro přihlášení do administračního rozhraní systému) * adresa zdravotnického zařízení (zveřejněná pro klienty/pacienty ): ulice : * PSČ : * Obec: * telefonní čísla : ( nepovinné ) odkaz na www stránky zdravotnického zařízení (nepovinné )
Název firmy / jméno fyzické osoby : *